I Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione (DNA) e la terapia cognitivo comportamentale – Intervista a Riccardo Dalle Grave

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Il 15 marzo si celebra la Giornata Nazionale del Fiocchetto Lilla per la prevenzione e il contrasto dei Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione (DNA).

La cura dei Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione richiede impegno costante. La ricerca, la formazione, l’innovazione tecnologica e la sensibilizzazione della società sono tutti elementi chiave per migliorare la qualità di vita dei pazienti e delle loro famiglie. Ma qual è la situazione attuale? Quali le opportunità future per migliorare?

In occasione della giornata nazionale, riconosciuta ufficialmente dalla Presidenza del Consiglio nel maggio 2018, abbiamo intervistato il Dottor Riccardo Dalle Grave, Responsabile Unità di Riabilitazione Nutrizionale per la Casa di Cura Villa Garda, struttura nostra cliente, e Direttore dell’Associazione Disturbi Alimentari (ADA) di Verona.

 

1. Quali sono i principali Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione (DNA)? 

I disturbi più comuni riconosciuti dal DSM-5, la quinta edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, includono l’anoressia nervosa, caratterizzata dal mantenimento attivo di un basso peso associato a intensa paura d’ingrassare ed eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo, e la bulimia nervosa, caratterizzata dalla presenza di episodi ricorrenti di abbuffata seguiti da comportamenti di compenso come vomito autoindotto o uso improprio di lassativi e diuretici, eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo e assenza di basso peso.

 

Con la nuova classificazione è stato aggiunto il disturbo da binge-eating, in cui sono presenti episodi ricorrenti di abbuffata non seguite da comportamenti di compenso come accade nel caso della bulimia nervosa. 

Esistono anche disturbi come il disturbo evitante restrittivo dell’assunzione di cibo, in cui l’evitamento e la restrizione di cibo sono motivate dal mancato interesse per il cibo, o per le caratteristiche sensoriali del cibo o per la paura delle conseguenze dell’assunzione di cibo. Infine, ci sono molti altri disturbi della nutrizione e dell’alimentazione con caratteristiche miste o sotto soglia.

Tuttavia, questa è una classificazione basata solo su espressioni sintomatiche, perché i disturbi della nutrizione e dell’alimentazione non hanno biomarcatori specifici. 

 

Per questo gli approcci terapeutici moderni hanno messo in discussione tale suddivisione, e affrontano in modo flessibile e personalizzato  la psicopatologia del disturbo di alimentazione presente nella persona e non la diagnosi DSM-5.

 

 

2. La giornata del 15 marzo è una ricorrenza recente, istituzionalizzata nel 2018: sta aumentando la sensibilità sul tema? 

Sicuramente c’è una nuova sensibilità, soprattutto grazie alle associazioni delle famiglie, con la collaborazione di professionisti clinici e ricercatori.

 

Si registrano nuovi Centri clinici e maggiore attenzione della politica sul tema

Una prima forte evidenza di questa rinnovata visibilità c’è stata con la pressione esercitata dalle associazioni sulla politica durante il Covid-19, con lo stanziamento di 30 milioni di euro per gli anni 2022 e 2023  per implementare e potenziare  i servizi clinici  ambulatoriali dedicati alla cura di questi disturbi.  Dopo questo supporto vi è stato il dubbio che non sarebbero stati stanziati altri fondi, ma ancora una volta la pressione sociale, esercitata dalle società scientifiche e dalle associazioni delle famiglie, ha permesso un rinnovato impegno da parte del Ministro della Salute. 

Orazio Schillaci ha, infatti, confermato a gennaio lo stanziamento di 10 milioni di euro per l’anno 2024 con una promessa di garantire la copertura finanziaria per la cura di questi disturbi in modo strutturale. Questo renderebbe non più necessario il fondo straordinario a carattere temporaneo.

 

Tuttavia, non basta aprire i Centri, è  infatti fondamentale migliorare  l’implementazione delle terapie basate sull’evidenza scientifica dedicando risorse alla formazione dei professionisti. Altrimenti, si incorre nel rischio che vi siano molti Centri che però somministrano trattamenti inadeguati, inutili e talvolta dannosi.

 

Quindi, per quanto i passi avanti siano evidenti e molto importanti, quello che deve essere fatto in futuro è assicurare alla popolazione i migliori trattamenti oggi disponibili. Per questa ragione serve una corretta formazione del personale di base, che non sempre si dimostra disponibile a questi approfondimenti, con la conseguenza che i nuovi aggiornamenti nel settore rischiano di non essere implementati nei Centri clinici.

 

Su questo ambito la tecnologia viene a supporto con alcuni strumenti utili, andando a superare i seminari tradizionali. Per esempio, il progetto di web based training usa un modello di formazione  gratuito, supportato economicamente anche dal Wellcome Trust.  Si tratta di un training articolato e immersivo, aperto a livello internazionale. Un progetto molto importante anche per i Paesi di via di sviluppo. 

Un altro esempio sono i digital treatment, strumenti che provvedono alla somministrazione del trattamento digitale ai pazienti con il supporto di una persona (professionista clinico o tecnico) e anche in alcuni casi senza una supporto. Strumento che in futuro potrebbe andare a integrarsi con l’innovazione dell’intelligenza artificiale.

 

 

3. Ci sono target più sensibili a queste problematiche?

I disturbi della nutrizione e dell’alimentazione  possono colpire chiunque, ma la fascia tra i 15 e i 17 anni, soprattutto femminile, è quella più a rischio. Ovviamente ci sono casi in fasce di età più precoce o tardiva. 

Il COVID-19 ha aumentato il picco di incidenza in generale ed è un dato che è stato registrato in tutto il mondo. In Italia non abbiamo dati sull’incidenza, ma abbiamo i dati sulle richieste di trattamento che hanno evidenziato un aumento significativo di casi  nella fascia 12-18 anni, mentre tale tendenza non è stata osservata negli adulti.

Al momento non è chiaro se si è ritornati a livello di incidenza pre-COVID-19 o se essa si sia stabilizzata a un livello più alto. Un altro problema che stiamo notando è una maggiore prevalenza dei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione in  persone con peso elevato. Tra questi il più comune è il disturbo da  binge-eating, ma ci sono altri disturbi, come l’anoressia nervosa atipica, in cui sono presenti tutte le caratteristiche dell’anoressia nervosa, ma non è presente una condizione di sottopeso

 

4. Perché il COVID-19 ha influenzato la richiesta di trattamento per i disturbi della nutrizione e dell’alimentazione?

Una risposta semplice non è possibile darla perché la pandemia è stata una situazione complessa e mondiale. 

 

Sicuramente il COVID-19 ha creato nuovi fattori di rischio sociali, portando nuovamente in luce questi aspetti a cui gli studi  più recenti avevano dato meno importanza. Infatti, negli scorsi anni si era dato ampio spazio, senza successo, a ricercare specifici  biomarcatori del disturbo. Con la pandemia si è evidenziata la necessità di tornare a studiare i fattori di rischio socio culturali e come proteggere i giovani a questa esposizione. 

Le limitazioni imposte per contrastare la diffusione della pandemia COVID-19 sono sicuramente un fattore che ha contribuito ad aumentare l’incidenza dei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione tra i giovani. Tuttavia, poichè non tutti hanno sviluppato questi disturbi, bisogna chiedersi quali sono stati altri potenziali fattori di mediazione.

 

Non abbiamo risposte certe a questa domanda, ma possiamo fare solo delle speculazioni perché non abbiamo gruppi di controllo non esposti alle limitazioni imposte dalle misure di contenimento del COVID-19, perché  la pandemia ha colpito tutti a livello mondiale. 

Per esempio, i social media sembrano avere avuto un ruolo determinante. Alcuni studi, infatti,  hanno trovato un’associazione tra gravità e sviluppo dei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione e l’uso di determinati media (es. Instagram, Snapchat, ecc). In aggiunta, un ruolo potenziale può averlo giocato anche  l’interruzione della frequentazione dei pari, della scuola in presenza e dell’attività fisica e lo stress associato alle limitazioni imposte. 

 

5. Come la terapia cognitivo comportamentale (CBT) viene applicata nei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione? E perchè?

La terapia cognitivo comportamentale (Cognitive Behaviour Therapy, CBT) dei disturbi dell’alimentazione nasce con la pubblicazione su Psychological Medicine di Gerald Russell  nel 1979 dell’articolo “Bulimia nervosa: An ominous variant of anorexia nervosa”, in cui viene data la descrizione di un nuovo disturbo che l’autore ha chiamato bulimia nervosa. 

In quegli anni inizia a occuparsi della bulimia nervosa il il professor Christopher Fairburn dell’Università di Oxford, il quale, aveva imparato nella sua formazione Edimburgo da Robert Kendell la psicopatologia descrittiva, vale a dire osservare le caratteristiche comportamentali, cognitive ed emotive dei disturbi mentali. Grazie a questa sua capacità di osservazione  Fairburn capisce che vi sono una serie di espressioni cognitive e comportamentali che interagiscono tra di loro e questi pattern si ritrovano in quasi tutte le persone con bulimia nervosa.

In particolare, Fairburn ipotizza e poi conferma con delle accurate ricerche, che nelle persone con bulimia nervosa è presente una psicopatologia nucleare, da lui chiamata “eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo”, cioè una valutazione di sé basata in modo predominante sul peso e sulla forma del corpo, da a qui derivano in modo diretto e indiretto le principali espressioni del disturbo (es. restrizione dietetica, abbuffate, comportamenti di compenso)  che a loro volta lo mantengono.

 

Da questa teoria  è stata sviluppata la CBT della bulimia nervosa la cui efficacia è stata dimostrata da numerosi, controllati e randomizzati, con risultati tanto positivi da essere raccomandata anche dal National Institute for Clinical Excellence (NICE), istituto indipendente per la produzione di linee guida nazionali per la promozione della salute, la prevenzione e il trattamento delle patologie.

Nei primi anni 2000 emergono, sempre dal gruppo dell’Università di Oxford, due  osservazioni interessanti: i disturbi della nutrizione e dell’alimentazione migrano tra loro, esempio da anoressia nervosa,  bulimia nervosa e altri disturbi dell’alimentazione, e condividono le medesime espressioni cognitive e comportamentali della psicopatologia. Questo ha portato allo sviluppo della  teoria transdiagnostica e della CBT migliorata, nota anche come CBT-E: una trattamento che non affronta la diagnosi del paziente, ma in modo altamente personalizzato e flessibile  la psicopatologia del disturbo dell’alimentazione.

 

 

6. Quando la CBT arriva nel percorso italiano di Villa Garda? Quali evoluzioni successive permette quella nuova commistione?

Conosco Fairburn a inizio 2002 e inizia una collaborazione tra l’Università di Oxford e il Gruppo di Villa Garda, per l’adattamento della teoria al trattamento residenziale. Progetto innovativo in cui si è passati da un trattamento residenziale medicalizzato ed eclettico a uno guidato dalla teoria psicologica transdiagnostica. L’efficacia del nuovo trattamento è stata valutata da un trial randomizzato e controllato con  risultati molto promettenti. 

 

Proprio durante questa fase inizio a ipotizzare la possibilità di utilizzare la CBT-E con gli adolescenti.

Questa mia osservazione era stata vista come qualcosa di impossibile: a quel tempo, infatti, vi era una diffusa credenza che l’adolescente non avesse capacità di capire di avere un problema perché era in una fase del disturbo troppo egosintonica. In questo nuovo approccio, invece l’adolescente è attivamente coinvolto nel processo di  cura. 

 

Le terapie applicate agli adolescenti con disturbi della nutrizione e dell’alimentazione si basano in modo predominante sul modello della malattia e concettualizzano il disturbo come qualcosa di separato dall’individuo (esternalizzazione). Questo modello ipotizza che la malattia controlla l’adolescente, il quale a sua volta dev’essere controllato dalla famiglia o dai professionisti che se ne occupano. Il ruolo del giovane paziente nel trattamento è passivo mentre quello dei genitori e dei terapeuti è attivo e, a volte, controllante e coercitivo.  

 

Diversamente, la CBT-E cerca di attivare in modo collaborativo le risorse del giovane,  coinvolgendolo attivamente nel capire la funzione psicologica percepita positivamente del controllo del peso e dell’alimentazione, e gli altri  meccanismi di mantenimento cognitivo comportamentali del disturbo. In seguito il giovane paziente è coinvolto attivamente nella decisione di cambiare e nel cambiamento. I genitori, invece, sono coinvolti come aiutanti e non come controllori. 

 

 

7. In che modo gli strumenti informatici, come la cartella digitale, supportano la cura?

La cartella è utile per l’aiuto che può fornire al professionista clinico, soprattutto nell’uso dei dati. Partendo dalla raccolta per poi arrivare all’analisi degli esiti. 

 

I centri clinici di solito raccolgono i dati iniziali del paziente, ma raramente effettuano una valutazione dei dati del processo e degli esiti del trattamento. Tuttavia, la raccolta degli esiti consentirebbe di valutare  in maniera più puntuale l’adesione ai protocolli di cura e  i punti di forza e i limiti dei trattamenti. Ne consegue che teoricamente l’adozione di strumenti informatici potrebbe aumentare l’adesione dei terapeuti al trattamento, prevenendo lo sviluppo del cosiddetto therapeutic drift, cioè la  deriva terapeutica in cui il terapeuta devia dal protocollo di cura, elabora un proprio piano di cura senza alcuna evidenza che lo supporta o dimentica di applicare procedure importanti del trattamento.

 

Infine, avere dati solidi e concreti che valutano gli esiti della cura  permette al Centro clinico e a vari stakeholder di capire se esiste la necessità di investire risorse per migliorare l’efficacia del trattamento implementato, evitando un approccio autoreferenziale sulla presunta efficacia delle cure prestate. Purtroppo è  un problema culturale, perché spesso in Italia è considerato  tempo perso quello dedicato alla raccolta e all’analisi dei dati. Senza i dati, però, non si può garantire la validità del Centro, quindi l’uso di strumenti informatici in questa ottica non è solo utile ma necessaria.  

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